A transferência de embriões é uma etapa tão importante, que merece uma página. A qualidade do trabalho, a maturidade e experiência profissional podem ser avaliadas nesse momento.

É claro que todos visamos o êxito (bebê), tanto os pacientes quanto as clínicas, mas os pacientes, por inexperiência, como alguém que com muita fome faz um prato maior do que pode comer, não avaliam o risco de trasnsfrirem muitos embriões para o útero. O profissional experiente e maduro, deve avaliar as singularidades de cada caso e achar o ponto de equilíbrio entre uma razoável probabilidade de êxito e um risco mínimo de gravidez múltipla.

No link ESTIMULAÇÃO OVARIANA falamos sobre a Síndrome de Hiperestimulação Ovariana, que é o principal risco nos tratamentos com reprodução assistida.

Outro risco importante é a gravidez múltipla, frequentemente observada em pacientes que se submeteram a essas técnicas. Em todos os tratamentos que incluem estimulação dos ovários, para que sejam produzidos vários óvulos ao invés de um só como acontece nos ciclos naturais, existe o risco de ter mais de um bebê. O problema é que, seja qual for o tratamento, não é possível garantir gravidez e quando se aumenta a chance de ocorrer gravidez, transferindo para o útero mais que um embrião, também se aumenta o risco de ter gêmeos ou múltiplos (trigêmeos, quadrigêmeos, etc.), também chamados de gravidez múltipla de alta ordem.

Na inseminação artificial ou intra-uterina com estimulação ovariana ou mesmo na simples indução da ovulação com coito programado, embora a chance de ter bebê seja menor que nas técnicas mais sofisticadas e invasivas como a fertilização in vitro convencional (FIV) ou a injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI), a chance de ter múltiplos é maior que na fiv ou na icsi, pois diferente dessas onde podemos decidir quantos embriões serão transferidos para o útero, já que os óvulos foram fertilizados fora do corpo, os óvulos já estão todos lá dentro.

O que podemos fazer, nos casos onde muitos folículos (estruturas císticas que contêm um óvulo cada) cresceram, é sugerir a interrupção do tratamento ou transformá-lo numa fiv ou icsi, para evitar a gravidez múltipla.

A maioria dos pacientes, após terem iniciado o tratamento, tendo gasto com exames e medicamentos, não aceita a proposta de cancelar o ciclo. Já ouvi mesmo pacientes dizerem: "Doutor, eu prefiro correr o risco de ter 10 filhos que cancelar o tratamento". É uma situação difícil.

Aqui na clínica tivemos alguns casos de quíntuplos e mesmo de uma paciente que ficou grávida de 9 bebês. Na maioria desses casos, tiveram partos prematuros e apesar dos recursos de UTI neonatais, todos ou quase todos os bebês morreram. Em alguns casos os bebês não morreram, mas ficaram com sequelas da prematuridade ou de infecção hospitalar. É uma catástrofe para os pacientes e grande tristeza para nós. Essa é a principal razão de praticamente não realizarmos mais estimulação ovariana com coito programado ou associada à inseminação artificial ou intra-uterinatais aqui na clínica.

O maior desafio para as clínicas de reprodução assistida hoje, é aumentar as taxas de êxito e simultaneamente reduzir a incidência de gravidez múltipla. Para tanto, esforços vêm sendo direcionados a métodos que permitam distinguir entre todos os embriões produzidos, aqueles que têm mais chances de gerar bebês.

Inseminação dos óvulos, cultivo e classificação de embriões:

O sêmen é coletado na clínica ou trazido de casa (seguindo cuidados explicados no link CONSULTA, EXAMES E CUSTOS), antes da coleta dos óvulos, para que se possa iniciar a seleção dos espermatozóides, que leva algumas horas.

Após a coleta, realizada na maioria dos casos aqui na clínica, sob sedação e analgesia central leves ou opcionalmente sob anestesia geral, num centro cirúrgico hospitalar (raros casos), os óvulos são separados do líquido extraído dos folículos e transferidos para meios de cultura.

Após a seleção dos espermatozóides, os óvulos são inseminados (mantidos em contato com espermatozóides selecionados) na FIV convencional ou manipulados (injetados com um espermatozóide vivo cada) na injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI).

Raramente pode acontecer de nenhum óvulo ser encontrado ou quando encontrados, mas não estando maduros, não fertilizarem ou não poderem ser manipulados. Uma vez preparados para a ICSI, os óvulos não fertilizam numa FIV convencional. Os óvulos imaturos que não foram preparados para a ICSI, podem ser inseminados numa FIV convencional. Muitos amadurecem algumas horas depois e são fertilizados normalmente. Da mesma forma, alguns óvulos imaturos preparados para a ICSI, podem amadurecer em algumas horas e serem manipulados posteriormente.

Dos óvulos maduros, tanto na ICSI como na FIV, espera-se uma boa taxa de fertilização (entre 60 e 80%), mas com ótimos espermatozóides, tanto na FIV como na ICSI, pode ocorrer ausência total de fertilização, em aproximadamente 10% dos casos de FIV e 2% de ICSI. Não havendo fertilização, não teremos embriões para transferir.

Taxas de fertilização abaixo do esperado (entre 60 e 80% dos óvulos maduros) são bastante comuns e acontecem em pelo menos 30% dos tratamentos com FIV convencional e 10% dos tratamentos com ICSI.

Prever a ausência total de fertilização (nenhum óvulo fertilizado) ou baixa taxa de fertilização (menos que 60 a 80% dos óvulos maduros fertilizados) é difícil e quando acontece, as chances de êxito no tratamento são pequenas ou nulas. Nesses caso é mesmo difícil saber se a causa é do óvulo ou do espermatozóide. O diagnóstico só é possível através de testes cruzados de fertilização, que não são eticamente aceitos (óvulos da paciente x espermatozóides de doador e espermatozóides do paciente x óvulos de doadora).

Um dia após a coleta dos óvulos (1º dia, pois a coleta seria no dia 0), já é possível estimar o número de óvulos fertilizados, pela visualização dos pró-núcleos (pequenas áreas claras arredondadas dentro dos óvulos). Nesse estágio são também chamados de zigotos.

Cada zigoto deve conter 2 pró-núcleos. Zigotos com mais de 2 pró-núcleos ou com pelo menos um dos pró-núcleos fragmentado, deverão ser descartados, pois apresentam mutações genéticas (anomalias cromossômicas). Zigotos com apenas 1 pró-núcleo devem ser analisados com cuidado, pois podem ter mutações genéticas ou apenas o aparecimento dos pró-núcleos não sincronizado.

Dentro dos pró-núcleos podem ser observados os nucléolos. De acordo com a uniformidade e distância dos pró-núcleos e o número e disposição de nucléolos em cada pró-núcleo, os zigotos podem ser classificados em zigoto A (ZA), zigoto B (ZB), zigoto C (ZC) ou zigoto D (ZD).

No 2º dia, mais de 90% dos óvulos fertilizados já começaram a se dividir (clivar) e têm entre 2 e 4 células. Embriões que clivam mais rápido, cujas células têm mais ou menos o mesmo tamanho e menos ou ausência de fragmentos (células arrebentadas), têm mais chances de gerar bebês. Os embriões são classificados pelo número de células, pela uniformidade delas e pelo percentual do volume composto por fragmentos em:

Grau A: Todas as células do mesmo tamanho e ausência de fragmentação. É o melhor embrião, mas corresponde a menos de 5% de todos os embriões encontrados. Sua probabilidade de gerar bebê é o dobro da esperada para o embrião de grau B. Aproximadamente 2/3 deles resistem ao congelamento ou se transformam em blastocistos, se mantidos em cultura em meios seqüenciais por até sete dias.

Grau B: Células do mesmo tamanho, com no máximo 20% de seu volume constituído por fragmentos ou ainda células de tamanhos diferentes, mas sem fragmentação. Considerado bom, representa de 30 a 50% dos embriões encontrados. Tem o dobro da probabilidade do embrião grau C. Aproximadamente 1/3 a 1/2 deles resistem ao congelamento ou se transformam em blastocistos, se mantidos em cultura.

Grau C: Células do mesmo tamanho ou não, com 20 a 50% de seu volume constituído por fragmentos. Considerado regular ou pobre, representa de 30 a 50% dos embriões obtidos. Tem o dobro da probabilidade do embrião grau D. Raramente resistem ao congelamento e se mantidos em cultura, menos de 10% se transformam em blastocistos.

Grau D: Células do mesmo tamanho ou não, com mais de 50% do volume constituído por fragmentos. É muito pobre ou ruim. Representa de 10 a 30% dos embriões encontrados, com incidência maior em pacientes com ovários policísticos ou idade avançada. Só são transferidos para o útero se não existirem outros melhores. Tivemos raríssimos casos de gravidez com transferência de apenas embriões grau D. Praticamente não resistem ao congelamento e não se transformam em blastocistos, se mantidos em cultura.

Quanto ao número de células: Se um embrião é A8, significa que é grau A e tem 8 células. O embrião que cliva mais rápido tem mais chance de gerar bebê. Os melhores já começam a clivar ao final do 1º dia, tendo pelo menos 4 células no 2º dia e 8 células no 3º dia. Sofrem compactação no 4º dia e se expandem tornando-se blastocistos no 5º dia. Embriões que se tornam blastocistos no 6º dia têm a metade da probabilidade daqueles que o fazem no 5º. Um embrião que atingiu o número ideal de células esperado para aquela data, terá o máximo de probabilidades, mas apenas a metade se tem uma célula a menos, um quarto se tem duas células a menos e assim por diante.

Exemplos: No 3º dia, um embrião A8 (8 células é o ideal para o 3º dia) terá a mesma probabilidade de um A10, mas um embrião A7, terá apenas a metade. Um embrião B8 terá a metade da probabilidade de um A8 e a mesma de um A7. Um embrião C8 terá a mesma probabilidade de um A6 ou de um B7, seja um quarto da probabilidade de um A8. No que tange à idade, um embrião A8 de uma mulher com 40 anos tem 25% da probabilidade de um A8 de outra com 25 anos, pois aproximadamente 5% dos óvulos a cada ano a partir dos 25 anos sofrem alterações genéticas.

Nos últimos anos, grandes avanços aconteceram na composição dos meios de cultura, que vão fornecer aos embriões, os nutrientes necessários para um perfeito desenvolvimento. Paralelamente, em função desse avanço que aumentou as taxas de implantação (nº de bebês nascido/ nº de embriões transferidos), verificou-se no mundo todo, uma tendência para se transferir um número cada vez menos embriões em cada tratamento.

Outros avanços que hoje vêm permitindo reduzir o número de embriões na transferência são:

- Cultura para blastocisto (explicada em detalhes no link CULTURA PARA BLASTOCISTOS). No máximo 40% dos embriões atingem esse estágio, quando mantidos no laboratório por pelo menos cinco dias, permitindo uma significativa redução no número de embriões viáveis (os que não chegam a blastocisto já podem ser descartados e os que chegam já deram prova de sua superioridade). Embora aumente um pouco o trabalho no laboratório, praticamente não aumenta o custo do procedimento.

- Diagnóstico genético pré-implantacional (PGD), explicado em detalhes no link PGD. A partir dos vinte e cinco anos, a cada ano, em torno de cinco por cento dos óvulos sofrem mutações genéticas, embora com mutações genéticas, muitos óvulos possam produzir embriões bonitos ao exame microscópico. Examinando uma a duas células, obtidas por biópsia dos embriões a serem transferidos, geralmente no terceiro dia após a coleta dos óvulos, vamos encontrar mutações que serão mais frequentes à medida em que a idade avança. Descartando os embriões que apresentam mutações, também teremos uma redução importante no número de embriões a serem transferidos. Embora muito comum na Europa, nas Américas, onde o paciente paga o tratamento, o PGD não pode ser utilizado de rotina, pois o custo é muito elevado.
Obs: A maioria das mutações genéticas são incompatíveis com a vida e a maior parte dos embriões com mutações, nem mesmo atingem o estágio de blastocisto. Noventa e oito por cento dos bebês que nasceriam com problemas, terminam em aborto espontâneo. Estudos de PGD mostraram que a incidência de mutações, em embriões que chegaram a blastocisto, é em torno de cinco vezes menor que em embriões no terceiro dia.

É possível que no futuro todas as transferências sejam realizadas no estágio de blastocisto (cinco a sete dias após a coleta dos óvulos), mas hoje, apesar de todo o avanço, acredita-se que nenhum laboratório é melhor do que o útero. Alguns embriões que não se desenvolveram no laboratório até o estágio de balstocisto, talvez pudessem ter gerado bebês, se transferidos precocemente para o útero (ambiente que a natureza vem aprimorando há milhões de anos).

Na Europa, como em muitos países o governo custeia os tratamentos de reprodução assistida, para casais que querem mas não conseguem ter filhos, o PGD é realizado quase que de rotina em todos os tratamentos. Na América Latina e mesmo na América do Norte, como os tratamentos são custeados pelos próprios casais, o PGD é realizado opcionalmente, devendo estar previamente combinado. Em alguns países, esse custeio está condicionado a transferência de apenas um embrião por tratamento, para reduzir a praticamente zero, os riscos de gravidez múltipla. Com isso, na maioria dos paises europeus, hoje só se transfere um embrião, apesar das taxas de êxito serem inferiores às observadas nas Américas.

Nas Américas, as clínicas mais ousadas (mais confiantes na qualidade de seus laboratórios), costumam transferir apenas um embrião, para pacientes de até 29 anos, dois embriões para pacientes de 30 a 34 anos, três embriões para pacientes de 35 a 39 anos e quatro embriões, para pacientes acima de 39 anos (quarenta anos ou mais).

Aqui na clínica, tentamos transferir cada vez menos embriões e a decisão de quantos e quais serão transferidos, é feita antes da transferência, baseada em cálculos matemáticos e em comum acordo com os pacientes. Conseguimos reduzir nossa taxa de gêmeos (dois bebês) para menos de 20% e a de múltiplos de alta ordem (trigêmeos ou mais) para menos de 1% das gestações. Nosso último caso de trigêmeos foi em 2004.

Congelamento de embriões:

A probabilidade de gravidez e o risco de gravidez múltipla aumentam à medida em que aumentamos o número de embriões transferidos. A gravidez múltipla oferece riscos para a mãe e principalmente para os bebês. Para minimizar tais riscos, quando muitos embriões são produzidos, limitamos o número de embriões a serem transferidos, deixando-os em cultura para blastocistos. Os que não atingem esse estágio são descartados. Quando muitos blastocistos se formam, uma parte pode ser congelada para uso futuro. Alguns embriões não resistem ao congelamento e os que resistem, têm menos chances de gerar bebês que antes do congelamento. O congelamento e armazenamento de embriões terão um custo anual, vencendo a cada ano na data da coleta dos óvulos. O não pagamento dessa taxa será considerado como perda do interesse pelos embriões congelados, deixando a clínica à vontade para doá-los, para outros pacientes ou para pesquisas, por exemplo.

Em consequência da cuidadosa pesquisa da reserva ovariana, do empenho para descobrir a menor dose de hormônios para cada paciente, capaz de produzir apenas o número suficiente de óvulos e a rotina de fazer cultura para blastocistos, em quase todos os casos onde foram produzidos mais embriões de boa qualidade que o necessário, raramente temos embriões excedentes para serem congelados.

No passado, mais que 50% de nossos tratamentos tinham embriões excedentes, que eram congelados ou mesmo transferidos no próprio tratamento, aumentando a incidência de gravidez múltipla.

Hoje temos embriões excedentes para congelamento, em menos que 2% dos tratamentos, sendo esses raros casos, quase todos em mulheres de até 34 anos.